Zasady udzielania informacji medycznych zakładom ubezpieczeń

Na mocy przepisów prawa zakłady ubezpieczeń mogą pozyskiwać od podmiotów leczniczych informacje medyczne w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub weryfikacji podanych przez ubezpieczonego danych o stanie zdrowia. W jaki zatem sposób dane te mogą być udostępniane i w jakim zakresie? Czy za takie przekazywanie informacji podmioty lecznicze mogą pobierać opłatę?

Podstawą prawną domagania się przez zakłady ubezpieczeń przekazywania im przez podmioty lecznicze danych medycznych osób ubezpieczonych lub ubiegających się o ubezpieczenie stanowi art. 22 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej[1]. Na podstawie tego przepisu, podmioty lecznicze są obowiązane przekazać takie dane a obowiązek ten istnieje niezależnie od sposobu finansowania podmiotów leczniczych (kontrakt z NFZ lub prywatne środki finansowe) czy też formy prowadzenia działalności leczniczej i sposobu powstania (przedsiębiorstwa lecznicze, prywatna praktyka lekarska). Celem takiej regulacji jest zabezpieczenie interesów zakładów ubezpieczeń, które w każdym momencie mogą zweryfikować stan zdrowia ubezpieczonego lub ocenić ryzyko ubezpieczeniowe.

Zakres udzielanych informacji

Informacje medyczne, które mogą otrzymać zakłady ubezpieczeń obejmują, zgodnie z brzmieniem Rozporządzenia Ministra Zdrowia[2], informacje o przyczynach hospitalizacji lub leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w ich trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach, informacje o wynikach przeprowadzonych konsultacji oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona. Jest to zatem dosyć szeroki zakres danych medycznych, do których dostęp uzyskują podmioty trzecie, dlatego tez przepisy regulują w sposób szczegółowy zakres i tryb ich przekazywania.

Wymagana zgoda pacjenta

Podkreślić przede wszystkich należy, że dane medyczne należą do tzw. „danych osobowych wrażliwych”, tj. zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych[3] zakazane jest ich przetwarzanie, tj. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie. Dlatego też, aby zakład ubezpieczeń mógł wystąpić o informacje medyczne, wymagana jest każdorazowa pisemna zgoda ubezpieczonego (osoby ubiegającej się o zawarcie umowy ubezpieczenia) lub jego przedstawiciela ustawowego na takie udostępnienie.

Tylko upoważniony lekarz

Wskazać przy tym należy, iż wystąpić o informację medyczną może jedynie upoważniony przez zakład ubezpieczeń lekarz. Zatem sam zakład ubezpieczeń nie może zwrócić się z wystąpieniem (wnioskiem) o udzielenie takiej informacji. Wystąpienie powinno zawierać w szczególności oznaczenie zakładu ubezpieczeń, adres jego siedziby, numer NIP, a także numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego. Ponadto podstawę prawną upoważniającą do otrzymania informacji oraz zakres tej informacji, imię i nazwisko upoważnionego przez zakład lekarza, a także dane pozwalające na identyfikację pacjenta (imię, nazwisko, numer PESEL, adres zamieszkania, datę urodzenia itp.). Bezwzględnie do wystąpienia o informację medyczną zakład ubezpieczeń powinien dołączyć oświadczenie o posiadaniu pisemnej zgody osoby, której dane medyczne dotyczą na przekazanie ich zakładowi.

Obowiązek podmiotów leczniczych

Podmioty lecznicze zobowiązane są do przekazywania informacji medycznych żądanych przez zakład ubezpieczeń w terminie nie dłuższym niż 14 dni od wystąpienia zakładu ubezpieczeń o informację medyczną. Przy czym przekazanie takiej informacji następuje odpłatnie. Zgodnie z brzmieniem Rozporządzenia Ministra Zdrowia wysokość opłat za udzielenie informacji określają wspólnie zakład ubezpieczeń oraz podmiot wykonujący działalność leczniczą obowiązany do udzielenia informacji, z uwzględnieniem kosztów poniesionych przez ten podmiot niezbędnych do wytworzenia, przetworzenia i udzielenia informacji. Ustalenie opłaty za udzielenie informacji może odbyć się na zasadzie porozumienia. W takiej sytuacji podmiot leczniczy może wyjść z propozycją określonej ceny, a zakład ubezpieczeń powinien propozycję zaakceptować albo przedstawić swoją własną. Przepisy prawa nie przewidują maksymalnych kwot w takim przypadku. Jedyną wytyczną jest uwzględnienie kosztów poniesionych przez podmiot leczniczy niezbędnych do wytworzenia, przetworzenia i udzielenia informacji. W takiej sytuacji należałoby się zatem kierować ilością pracy potrzebną na sporządzenie żądanej informacji, kosztami jej wysyłki, wydruku itp. – ceną usługi (pracą i materiałami). Zastrzec jednak należy, że obowiązek udostępnienia informacji istnieje niezależnie od porozumienia cenowego i powinien być zrealizowany w terminie 14 dni od otrzymania wniosku zakładu. Opłaty za udzielenie informacji zatem mogą być różne w każdym przypadku, w zależności od ustaleń z danym zakładem ubezpieczeń.

Podsumowując powyższe należy zwrócić uwagę, iż podmioty lecznicze zawsze będą obowiązane do udzielenia informacji medycznej zakładom ubezpieczeń, jeśli wystąpienie o ich udzielenie będzie spełniało wszystkie warunki przewidziane prawem. Zwracamy uwagę, iż z wnioskiem o udzielenie informacji może wystąpić jedynie upoważniony przez zakład lekarz, a do samego wniosku powinno być dołączone oświadczenie zakładu o posiadaniu pisemnej zgody pacjenta na udostępnienie informacji medycznych.
Pamiętać przy tym, należy, iż udzielenie informacji medycznej zakładowi następuje odpłatnie, zaś samo udostępnienie powinno nastąpić przez osobę wykonującą zawód medyczny upoważnioną przez podmiot wykonujący działalność leczniczą obowiązany do ich udzielenia. Ponadto udzielenie informacji powinno nastąpić w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.

 Autor:

Patrycja Prawdzic Łaszcz, radca prawny, partner w Kancelarii GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – adwokaci i radcowie prawni sp.p.

Karolina Kornblit, aplikant radcowski w Kancelarii GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – adwokaci i radcowie prawni sp.p.

 (www.ghmw.pl)

Pobierz w PDF:

Zasady_udzielania_informacji_medycznych_zakładom_ubezpieczeń

Zasady_udzielania_informacji_medycznych_zakładom_ubezpieczeń_Nowoczesna_Klinika