Praktyczne aspekty kontroli świadczeniodawców

Zgodnie z przepisami prawa[1] Narodowy Fundusz Zdrowia – jako podmiot zobowiązany
do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych – uprawniony
jest do dokonywania kontroli w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcom. Kontrole te mogą być przeprowadzane w każdym podmiocie leczniczym, który zawarł umowę z Funduszem na udzielanie świadczeń zdrowotnych, niezależnie od tego jaki jest zakres wykonywanych przez niego świadczeń.

Kontrole z reguły są niezapowiedziane

Każdy kierownik placówki medycznej, prowadzącej działalność leczniczą, powinien mieć na względzie przede wszystkim to, że rzesza kontroli (o ile nie wszystkie) przeprowadzanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia realizowana jest bez uprzedniego zawiadomienia podmiotu leczniczego. Oznacza
to w praktyce, że Fundusz nie uprzedza o tym, iż kontrola będzie się odbywać. Narodowy Fundusz Zdrowia jest uprawniony do takiego działania zgodnie z brzmieniem m. in. Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie kontroli, które w § 4 ust. 1 przewiduje, że Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych [NFZ] zawiadamia świadczeniodawcę
o planowanej kontroli najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych. De facto zawiadomienie takie następuje wraz z wejściem kontrolujących na teren podmiotu leczniczego. W związku
z powyższym zalecamy być zawsze przygotowanym do ewentualnej kontroli tj. udzielać świadczeń zdrowotnych zgodnie, w każdym szczególe, z przepisami prawa, umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz zarządzeniami NFZ.

Zakres kontroli

Narodowy Fundusz Zdrowia przeprowadza kontrolę w szczególności[2]:

ü  organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności;

ü  udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

ü  zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych
i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych;

ü  przestrzegania zasad wystawiania recept;

ü  dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W praktyce oznacza to, iż Fundusz w trakcie czynności kontrolnych może mieć prawo wglądu
do szeregu dokumentów związanych z udzielaniem świadczeń jak i z organizacją pracy w podmiocie leczniczym np. do dokumentów kadrowych (umów o pracę, zlecenia, współpracy, list obecności personelu), dokumentacji medycznej pacjentów, zbiorczej dokumentacji medycznej itp. Przedmiotem kontroli może być również w szczególności prawidłowość kwalifikacji świadczeń zdrowotnych, kwalifikacje osób udzielających świadczeń, zgodność harmonogramu pracy z harmonogramem stanowiącym załącznik do Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodność sprawozdanych danych. Wskazać przy tym należy, iż w zależności od tego jaki jest zakres przeprowadzanej kontroli, Fundusz może żądać różnego rodzaju dokumentów.

Najczęściej popełniane błędy

Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na fakt, iż jednym z najczęściej popełnianych uchybień przez osoby zarządzające podmiotem leczniczym jest nieprawidłowe realizowanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Tyczy się to przede wszystkim zgłoszeń potencjału wykonawczego (personelu) do Portalu Świadczeniodawcy, nieprawidłowych harmonogramów pracy, braku obecności lekarzy w podmiocie leczniczym w godzinach swojej pracy oraz prowadzenia
w nieprawidłowy sposób dokumentacji medycznej.

• Problemy z potencjałem wykonawczym

W przypadku zgłaszania zmian w zakresie potencjału wykonawczego, nie bez znaczenia jest tutaj przepływ informacji pomiędzy działem kadr (osobami odpowiedzialnymi za sprawy kadrowe)
a osobą zarządzającą podmiotem leczniczym, zajmującą się zmianą danych w tym zakresie. Bardzo często w trakcie kontroli dokonywanej przez Fundusz okazuje się, iż dany lekarz
od jakiegoś czasu już nie udziela świadczeń w podmiocie (zakończył współpracę, przebywa
na dłuższym urlopie lub zwolnieniu), o czym kierownik podmiotu leczniczego (posiadającego
np. kilkanaście pracowni w całym kraju) nie wiedział, w związku z czym nie zmienił danych zgłoszonych do NFZ. W efekcie może dojść do sytuacji, w której dany lekarz (pielęgniarka, technik) będzie wskazany przez dwa odrębne podmioty lecznicze w dwóch różnych, załączonych do Umowy, harmonogramach pracy jako udzielający świadczeń zdrowotnych w tym samym czasie (godzinach) w dwóch różnych miejscach (będzie tak w przypadku nie zgłoszenia zakończenia współpracy). Taka sytuacja stanowi nie tylko naruszenie Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezgodności harmonogramu pracy z rzeczywistym stanem, lecz także naruszenie Ogólnych Warunków Umów[3], które wyraźnie przewidują zakaz udzielania świadczeń w czasie wyznaczonym do udzielania świadczeń w harmonogramie pracy u innego świadczeniodawcy lub w innej jednostce organizacyjnej u tego samego świadczeniodawcy (§ 6 ust. 4 Ogólnych Warunków Umów). Konsekwencje naruszenia tego zakazu, mogą być dla podmiotu leczniczego bardzo dotkliwe – w przypadku rażącego jego naruszenia dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może rozwiązać umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w części albo w całości bez zachowania okresu wypowiedzenia
(§ 36 ust. 1 pkt 3 Ogólnych Warunków Umów). Pamiętać przy tym należy także o obowiązku zgłaszania w Portalu Świadczeniodawcy osób zastępujących personel przebywających na urlopie lub zwolnieniu.

• Brak tablic informacyjnych i ogłoszeń

Dla niektórych świadczeniodawców błahymi wydają się być zapisy dotyczące informacji, jakie powinny się znaleźć w podmiocie leczniczym, w miejscu widocznym dla pacjentów. Obowiązek zamieszczenia odpowiednich informacji przewidziany jest m. in. przez Ogóle Warunki Umów (§11). Mowa tu m. in. o informacjach:

ü  o możliwości i sposobie zapisania się na listę oczekujących na świadczenie zdrowotne,

ü  na temat zasad zapisów na porady i wizyty, z uwzględnieniem świadczeń udzielanych
w warunkach domowych;

ü  o trybie składania skarg i wniosków oraz prawach pacjenta;

ü  na temat adresu oraz numerów telefonów podmiotów udzielających świadczeń poza godzinami pracy określonymi w umowie, a w szczególności w dni wolne od pracy i w święta – w przypadku świadczeniodawców udzielających świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej;

ü  o numerach telefonów alarmowych ratownictwa medycznego („112” i „999”);

ü  adresu oraz numeru telefonu właściwego miejscowo Rzecznika Praw Pacjenta oraz numeru bezpłatnej infolinii Biura Praw Pacjenta przy ministrze właściwym do spraw zdrowia;

ü  o innych informacjach, jeżeli obowiązek ich ujawnienia świadczeniobiorcom, wynika z umowy – np. o nieobecności danego lekarza i przewidzianym zastępstwie.

Powyższe wymogi dotyczące wymienionych informacji stanowią także często przedmiot kontroli NFZ, o czym świadczeniodawcom nie wolno zapominać.

• Nieprawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna

Problem prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy zdaje się być jednym
z niestety bardziej popularnych. Do głównych nieprawidłowości zaliczyć należy przede wszystkim brak numeracji poszczególnych stron w dokumentacji (§ 5 Rozporządzenia Ministra Zdrowia
w sprawie dokumentacji medycznej[4]), brak dat sporządzenia wpisów czy określenia danych osoby dokonującej wpis (numer prawa wykonywania zawodu, specjalność, imię i nazwisko)[5], brak określenia miejsca zamieszkania pacjenta czy oznaczenia osoby wykonującej badanie
lub kierującej na takie badanie. Ponadto dokumentacje medyczne często są uzupełniane wstecz, tzn. wpisy w nich nie są dokonywane niezwłocznie. Należy przy tym pamiętać, iż dokumentacja medyczna nie tylko jest kontrolowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia w trakcie przeprowadzanej kontroli, ale także, że prawidłowa, czytelna dokumentacja medyczna stanowi podstawowe źródło obrony dla lekarza w jakimkolwiek toczącym się przeciwko niemu postępowaniu związanym z udzielaniem przez niego świadczeń medycznych. W związku
z powyższym należy zwrócić uwagę, aby dokumentacja medyczna była tworzona przez personel medyczny zgodnie z literą prawa.

Za nieprawidłowości grożą kary

Jeśli Narodowy Fundusz Zdrowia w trakcie przeprowadzanej przez siebie kontroli stwierdzi nieprawidłowości czy to np. w realizacji umowy, czy organizacji i sposobie udzielania świadczeń zdrowotnych przez dany podmiot leczniczy, może nałożyć na niego karę finansową. Jest to tzw. kara umowna, której wysokość waha się, w zależności od stwierdzonych naruszeń. Maksymalnie w jednym postępowaniu kontrolnym Fundusz może nałożyć karę do 3 % kwoty zobowiązania wynikającego
z umowy. W związku z powyższym kwoty te mogą być spore – zwłaszcza, jeśli dany podmiot leczniczy zawarł z NFZ Umowę przewidującą wysoką kwotę zobowiązania. Mając powyższe na uwadze zalecamy zatem wszystkim kierownikom oraz osobom zarządzającym podmiotami leczniczymi do bieżącego aktualizowania nie tylko potencjału wykonawczego określonego w Umowie z NFZ, ale także do szkolenia personelu medycznego w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej oraz innych obowiązków związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia a wynikających z brzmienia przepisów prawa.

Autor:

Karolina Kornblit, aplikant radcowski w Kancelarii GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – adwokaci i radcowie prawni sp.p.

Pobierz w PDF:

Praktyczne aspekty kontroli świadczeniodawców

Kontroler_NFZ_może_się_zjawić_w_każdej_chwili

Osoby kontaktowe:

Joanna Mizińska, adwokat
partner w kancelarii „Gach Hulist Mizińska Wawer – adwokaci i radcowie prawni” sp.p.
+48 668 017 220
e-mail: j.mizinska@ghmw.pl