Od kilku już lat możliwość udzielania odpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty publiczne oraz te prywatne, które zawarły kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia jest problematyczna i budzi liczne kontrowersje. Niniejszy artykuł stanowi krótkie podsumowanie zasad wykonywania takich usług.
Kwestię możliwości i zasad udzielania odpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej przez podmiot będący jednocześnie stroną umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, należy rozpatrywać w szczególności na gruncie przepisów Ustawy o działalności leczniczej[1] i poszczególnych Rozporządzeń Ministra Zdrowia a także treści umów zawartych z NFZ.
Zgodnie z art. 44 ustawy o działalności leczniczej Podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością.
Przepis ten określa, że podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcą tj. w szczególności samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej i jednostki budżetowe wymienione w ustawie o działalności leczniczej, mogą udzielać świadczeń zdrowotnych za całkowitą odpłatnością. Także podmioty lecznicze będące przedsiębiorcami – osoby fizyczne, osoby prawne i jednostki organizacyjne niebędące osobą prawną, którym odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną – wykonujące
we własnym imieniu działalność gospodarczą mogą świadczyć odpłatnie usługi medyczne. W innym przypadku działalność gospodarcza przedsiębiorców nie mogłaby w ogóle polegać na udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej. Z samej istoty działalności gospodarczej jest to bowiem działalność odpłatna (zarobkowa).
Na co należy zwrócić uwagę?
Kwestią najbardziej istotną przy analizowaniu możliwości świadczenia przez podmioty lecznicze usług komercyjnych jest zakres kontraktu zawartego z Narodowym Funduszem Zdrowia. Należy pamiętać, że zapisy Ogólnych Warunków Umów[2] oraz samej umowy zawierają szczególne obowiązki podmiotu udzielających świadczeń medycznych finansowanych przez NFZ. Przede wszystkim świadczenia takie powinny być udzielane przez personel medyczny w miejscu i czasie określonym w harmonogramie, stanowiącym załącznik do umowy zawartej z NFZ. Do takiej umowy podmiot leczniczy ma także obowiązek załączyć wykaz sprzętu wraz z wyszczególnieniem m.in. numerów seryjnych poszczególnych urządzeń. Harmonogram załączony do umowy dokładnie wskazuje dni tygodnia oraz poszczególne godziny udzielania świadczeń, których dotyczy dana umowa.
Rozdzielenie świadczenia usług komercyjnych od świadczeń zakontraktowanych
Jeśli podmiot leczniczy zamierza udzielać świadczeń komercyjnych w takim samym zakresie, jak zakres świadczeń objętych umową z NFZ to wówczas w pierwszej kolejności powinien on zapewnić prawidłową realizację kontraktu. Istotne w tym przypadku jest prawidłowe rozdzielenie świadczenia usług zakontraktowanych od usług komercyjnych.
Prawidłowe udzielanie komercyjnych świadczeń medycznych powinno odbywać się w taki sposób, aby nie miało wpływu na kolejkę oczekujących osób korzystających ze świadczeń w ramach kontraktu z NFZ. Oznacza to, że nie jest dopuszczalna taka sytuacja, , w której „preferowany” będzie pacjent „prywatny” (płacący za badania z własnej kieszeni), zaś pacjent, korzystający z ubezpieczenia zdrowotnego, będzie przesuwany w kolejce oczekujących na terminy późniejsze.
Jeśli świadczeń komercyjnych mieliby udzielać Ci sami lekarze, którzy udzielają w danej placówce świadczeń finansowanych przez NFZ to świadczenia komercyjne powinny być udzielane w innym terminie aniżeli świadczenia kontraktowe tj. w innym terminie niż wskazany w harmonogramie. Tytułem przykładu, jeśli dany lekarz zgłoszony jest w harmonogramie, jako realizujący kontrakt od poniedziałku do środy, to można przyjąć iż lekarz ten mógłby w pozostałe dwa dni tygodnia udzielać odpłatnych świadczeń. W innym przypadku bowiem umowa z NFZ nie byłaby realizowana prawidłowo, a podmiot leczniczy mógłby narazić się na zarzut nieuprawnionego, odpłatnego udzielania świadczeń pacjentom ubezpieczonym. Ponadto takie świadczenia nie powinny być wykonywane na sprzęcie zgłoszonym do NFZ.
Inny personel, sprzęt i termin udzielania świadczeń
Oczywiście najbezpieczniejszą propozycją dla podmiotów chcących równolegle (w tym samym czasie) udzielać świadczeń zakontraktowanych i komercyjnych jest udzielanie ich przez odrębny personel, z użyciem odrębnego sprzętu. Wyłączy to bowiem ewentualny zarzut używania np. sprzętu zgłoszonego do NFZ do komercyjnej działalności zamiast do realizacji kontraktu.. Praktycznym i idealnym rozwiązaniem w takiej sytuacji byłoby wydzielenie odpowiedniej części zasobów do udzielania świadczeń zakontraktowanych i osobno komercyjnych. Przyjęcia pacjentów komercyjnych mogłyby, w takiej sytuacji, odbywać się równolegle z pozostałymi pacjentami, o tyle o ile oczywiście nie wpływałoby to na jakość i dostępność zakontraktowanych świadczeń dla pacjentów korzystających z ubezpieczenia zdrowotnego.
Oświadczenie pacjenta
Bardzo ważnym elementem udzielania świadczeń komercyjnych przez podmiot leczniczy jest poinformowanie ubezpieczonego pacjenta o możliwości uzyskania świadczenia nieodpłatnie – finansowanego przez NFZ. Kwestia ta jest szczególnie istotna w przypadku, gdy podmiot leczniczy udziela świadczeń w takim samym zakresie także nieodpłatnie. Przy czym poinformowanie pacjenta powinno dotyczyć także możliwości uzyskania świadczenia u innych podmiotów leczniczych, które udzielają świadczeń z danego zakresu nieodpłatnie. Poinformowanie takie powinno nastąpić przed odpłatnym udzielaniem świadczenia. Pożądanym byłoby także odebranie od pacjenta pisemnego oświadczenia, że został on poinformowany o możliwości uzyskania świadczenia nieodpłatnie, lecz zdecydował się na odpłatne otrzymanie świadczenia zdrowotnego. Odebranie od pacjenta takiego oświadczenia jest pożądane z uwagi na respektowanie praw pacjenta a także w celu ewentualnej ochrony przed późniejszymi skargami i roszczeniami pacjentów. Odebranie takiego oświadczenia od pacjenta umożliwia mu przede wszystkim przejawienie swobodnej decyzji o ewentualnej rezygnacji z oczekiwania w kolejce oczekujących i odpłatnego uzyskania świadczenia. Należy także zwrócić uwagę, że zdarzają się pacjenci, którzy nie chcąc czekać w kolejce najpierw rezygnują z bezpłatnego świadczenia, a następnie zmieniają zdanie (najczęściej po otrzymaniu już rachunku lub faktury VAT) i kierują skargę do NFZ żądając zwrotu kosztów, ponieważ byli ubezpieczeni w dacie udzielenia świadczenia, a podmiot leczniczy „niezasadnie” obciążył ich zapłatą. Wówczas NFZ może nawet wszcząć postępowanie kontrolne u takiego świadczeniodawcy. Ponadto
W jaki sposób ustalić cennik?
Kierownik podmiotu leczniczego powinien ustalić cennik za komercyjne wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej w regulaminie organizacyjnym podmiotu. Zgodnie bowiem z art. 24 ust. 1 pkt 12
w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego powinna się znajdować wysokość opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być, zgodnie z przepisami ustawy lub przepisami odrębnymi, udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością. Cennik taki może być ustalany dowolnie przez Kierownika – niezależnie od cennika świadczeń uzgodnionego z NFZ w ramach wiążącego kontraktu na dany zakres świadczeń. Podane ceny mogą być zarówno wyższe jak i niższe od tych proponowanych przez NFZ. Zawsze jednak – w przypadku podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami tj. w szczególności samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej
i jednostek budżetowych wymienionych w ustawie o działalności leczniczej – ceny powinny odpowiadać rzeczywistym kosztom świadczenia. Ustalony cennik powinien także być podany
do informacji pacjentom, tak aby mogli się oni zapoznać z cenami za świadczenia, przed ich udzieleniem.
Konsekwencje naruszenia kontraktu z NFZ przez udzielanie świadczeń komercyjnych.
Jeśli podmiot leczniczy nie będzie wykonywał kontraktu z NFZ lub będzie wykonywał go nienależycie, Fundusz będzie mógł nałożyć na niego odpowiednie sankcje. Zgodnie z § 30 ust 1 pkt 1c i 2a
w przypadku zastrzeżenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w szczególności w przypadku:
1) pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem umowy;
2) nieudzielania świadczeń w czasie i miejscu ustalonym w umowie.
Podmiot leczniczy, aby uniknąć ww. konsekwencji powinien zatem ściśle przestrzegać rozdziału świadczenia usług komercyjnych od świadczeń zakontraktowanych tak aby nie narazić się na zarzut nieprawidłowego wykonywania umowy z NFZ.
Autor: Karolina Kornblit, aplikant radcowski w Kancelarii GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – adwokaci
i radcowie prawni sp.p.
(www.ghmw.pl)
[1] Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (t. jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 217), dalej jako „ustawa o działalności leczniczej”
[2] Ogólne Warunki Umów stanowią załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 6 maja 2008 r. (Dz. U. Nr 81, poz. 484)
Pobierz PDF:
Komercyjne_udzielanie_świadczeń_a_kontrakt_z_NFZ
Osoby kontaktowe:
Joanna Mizińska, adwokat
partner w kancelarii „Gach Hulist Mizińska Wawer – adwokaci i radcowie prawni” sp.p.
+48 668 017 220
e-mail: j.mizinska@ghmw.pl
